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出生才八天就大手术 新竹马偕成功救援

2020-06-19


出生才八天就大手术 新竹马偕成功救援

上图:新竹马偕不断精进小儿外科医疗品质,期待提供竹苗儿童医学中心等级的诊疗水準与照护资源(右起苏聪贤院长,小儿外科黄富焕医师、小儿外科杜奕成主任、翁顺隆副院长)。

一名剖腹产的新生儿,在进行新生儿腹部超音波筛检时,发现女婴有总胆管肿大的情况,抽血检查血中胆红素也持续升高,后经核磁共振确诊女婴有总胆管囊肿,囊肿大小约1.6公分,已是婴幼儿正常胆道(约0.2~0.4公分)的数倍大。于是这名体重只有3公斤才8 天大的女婴,由新竹马偕纪念医院小儿外科杜奕成主任及黄富焕医师合作以腹腔镜手术切除胆囊与囊肿,并进行肝管空肠吻合术。女婴术后仅4个不到1公分的小伤口,疼痛轻出血少,第四天恢复进食,第七天出院,门诊追蹤没有任何併发,复原良好。也创下新竹马偕类似手术最小病人的案例。

出生才八天就大手术 新竹马偕成功救援

上图:杜奕成主任(左1)及黄富焕医师(中)合作腹腔镜手术

总胆管囊肿切除併重建属重大手术,原因是手术内容複杂,包括剥离囊肿与附近组织后切除胆囊、总胆管,取小肠空肠段与总肝管吻合做为胆汁排放路径,吻合小肠与小肠做为食物及胰液路径等三大部分。传统开腹术式虽有视野大、手部触感佳、缝合容易等优点,然而术后动辄留下右上腹约6~12公分长的伤口,伤口疼痛拉长了进食时间及住院天数,术后恢复较慢。相较起来,腹腔镜手术伤口小恢复快,病童术后肠道恢复蠕动的时间快可提早进食,伤口也较美观。目前全台可常规执行小儿腹腔镜总胆管囊肿切除及小肠胆道重建手术的医疗院所不多且皆为医学中心,新竹马偕是其中仅有的区域教学医院等级,却具备医学中心能力足以进行此手术的医疗院所。

技术标準高:儿童体型小腹腔镜操作空间有限 突显医师技术与经验

腹腔镜手术属微创手术,较传统手术困难度及技术要求高,医师需具备一定传统手术经验后才能进行微创手术训练,技术养成时间较长。再者,儿童身体器官比成人精细脆弱,为儿童特别是「小很多」的新生儿执行腹腔镜手术,操作空间更是受到极大限制,且总胆管囊肿病童往往因为併发胆管炎或胰脏炎,囊肿与周边组织沾黏严重,须仔细剥离组织以免伤害到门静脉及肝脏动脉。腹腔镜因为镜头放大效果,黄富焕医师表示,能协助医师清楚区分周围组织并加以保护,较传统术式精细度更为提升。突显执刀医师需有纯熟技术并累积经验,才能给予移除病灶及预后良好的治疗成效。总胆管囊肿术后併发症如胆汁渗漏、肠阻塞、伤口感染发生率约5~10%,新竹马偕近五年总胆管囊肿个案全数以腹腔镜治癒,年龄最小体重最轻者即此个案,术后均未出现併发症,显示新竹马偕小儿腹腔镜总胆管囊肿手术技术与经验已达成熟及稳定的高品质水準。

团队素质佳:双主治医师执刀 加快手术效率达50%,降低麻醉风险

杜奕成主任及黄富焕医师皆有丰富的小儿胸、腹微创手术经验,也均能独立执行腹腔镜总胆管囊肿手术,然而为提高儿科医疗品质、降低病童麻醉风险,新竹马偕不惜提高成本,将总胆管囊肿手术提升至由两位主治医师共同执刀的照护水準,就是希望藉由两位娴熟腹腔镜术式的医师共同合作、相互补位,可较单一医师缩短时间达50%,平均仅需约3小时左右即可完成手术,将大幅减少病童暴露在麻醉下的风险。儿童麻醉困难度及风险性较成人高,除了儿童身体代谢和生理机能变化快速,也因为术中需在病童小小的腹腔中打入二氧化碳气体以维持器械操作空间,但灌入气体后容易使腹压上升而增加麻醉的呼吸控制困难度,且必须随时监测病童血液中二氧化碳浓度,因此手术挑战之处不仅在于外科团队的执刀经验,也需要技术纯熟的麻醉团队为后援相互配合,才能在医疗品质和病人安全双赢的前提下完成手术。

初期症状不明显 仰赖医师警觉 并搭配医检、影像资源协助诊断

人体结构中,总胆管先与胰管汇入共同管道后(类似一Y字型结构),再与十二指肠结合,「总胆管囊肿」指的就是胆管胰管在进入十二指肠前提早汇合,引起胰液逆流造成胆管发炎囊肿,是一种先天性的结构异常。若不予治疗,除了反覆腹痛造成生活不适外,还容易因为胆汁排出受阻引发肝组织受损,尤其长期胰液逆流和反覆发炎可能引起上皮细胞变性,患者有5~30%的胆道相关癌症罹病率,且随年纪增加而提高。总胆管囊肿初期症状不明显,待囊肿日渐肿大,则容易出现黄疸、右上腹腹痛或肿块等症状,然而这些症状与许多肠胃疾病类似,仰赖有经验的医师提高警觉,并透过血清生化检查及腹部超音波等协助鉴别。医院有小儿胃肠科专科医师,也抽血检查或超音波、核磁共振等高阶影像资源,帮助医师根据病童临床表现、病史、抽血数据、影像报告等综合评估,「确诊后,也有小儿外科医师掌握早期治疗契机即时手术,」杜奕成主任提醒。

团队资源互惠、协力共照 给予儿童「内外科一站式」完整照护

新竹马偕拥有医学中心等级的小儿科医疗团队,小儿外科方面,除了小儿腹腔镜总胆管囊肿手术成果获肯定外,近五年团队也以胸腔镜、腹腔镜术式完成食道闭锁及膀胱输尿管逆流输尿管重置等医学中心等级重大手术,累积经验的同时并积极自我突破,将微创手术应用範围延伸至各式新生儿手术,或如消化性溃疡胃十二指肠穿孔、肠扭转复位固定、肠套叠复位手术、小肠梅克尔憩室炎切除缝合等各类型儿童急性腹症。随新竹市马偕儿童医院筹备进度日趋明朗,小儿外科期许能成为竹苗地区儿童微创手术中心,会同阵容整齐、次专科最完备的小儿内科团队,孩子从问诊、检查、诊断到治疗,将由完整内外科医护团队「一站式」掌握病情变化并给予整体治疗照护,不但家长免除转送外县市医疗院所奔波之苦,也让家中宝贝就近享有医学中心等级的诊疗水準与照护资源,健康平安长大。




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